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2017普通内科主治医师基础知识考试大纲 最新完整版

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发热
一般描述:  
发热是指病理性的体温升高, 或自觉发热为主的症状。 发热是人体对致病因子的一种全身反应, 为临床极常见症状, 一般说来, 产热与散热就在体温中枢的调节下, 使体温维持在37℃上下, 每一天体温差不超过1℃。 任意一个原因引起的产热>散热, 则将引起体温升高, 称之为发热。
中医认为此病为外感六淫、疫毒之邪, 或因情志、劳倦所伤等所致诸种疾病, 尤其是各种传染病、时行病, 疮疡类疾病, 内脏瘅[热]病类疾病等均或导致发热。
中医学以往一般分为外感发热与内伤发热两大类。 临床对以发热为主症的病种尚不能够确定时, 可以能够发热待查作为初步诊断, 并来进行辩证论治。
症状描述:  
许多发热疾病具有特殊的热型(体温曲线), 有助于鉴别诊断。 但可受治疗反应影响, 因此只在未经治疗的典型病例才有意义。
★ 稽留热(体温持续于39℃-40℃达数天或数周之久, 24小时内体温波动不超过1℃ )。 可见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病极期。
★ 弛张热(24小时内体温波动达2℃或更多)。 可见于结核病、脓毒 症、风湿热、局灶性化脓性感染、渗出胸膜炎等。
★ 双峰热(体温曲线在24小时内有两次高热波峰)。 可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌或绿脓杆菌脓毒症等。
★ 间歇热(体温突然上升达39℃上面, 往往伴有恶寒或寒战, 经数小时后又下降至正常, 大汗淋漓, 经1天或数天反复发作)。 是间日疟或三日疟的特点。
★ 波状热(体温在数天内慢慢的上升到高峰, 之后逐渐下降至正常或微热状态, 不久又再发, 呈波浪起伏)。 可见布鲁芪菌病、恶性淋巴瘤、周期热等。
★ 再发热(又称回归热, 高热期与无热期各持续若干天周期性互相交替)。 见于回归热、鼠咬热热等。
★ 双相热(第一次热程持续数天, 然后经一至数天的解热, 又发生第二次热程, 持续数天后而完全解热)。 多见于病毒感染, 如脊髓灰质炎、麻疹、病毒性肝炎等。
8.不规则热(发热持续时间不定, 变动无规律)。 可见于流感、支气管炎肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎等。
寒战:以某些细菌感染和疟疾最为常见, 如脓毒症、大叶性肺炎、急性肾盂炎、钩端螺旋体病、间日或三日疟。
面容:特殊的面容提示了各种疾病的诊断有可能。 如伤寒病人的表情淡漠, 流行性出血热的醉酒面貌。 面色苍白见于白血病、恶性网状细胞病等, 再障等。 伴有面部蝶形红斑的发热可能是系统system性红斑狼疮。
皮疹:皮疹可见于发疹性传染病、变态反应性疾病、血液病、结缔组织疾病等。
淋巴结:在发热病人应仔细检查包括肱骨上踝及耳后、腋窝淋巴结。 局限性淋巴结肿胀常提示局部急性炎症病变。 急性发疹性发热病人伴耳后及枕后淋巴结肿大强烈提示为风疹。 坚实而肿大的淋巴结往往是部转移所致。 全身淋巴结肿大伴周期性发热是何杰金芪病的表现, 伴有不规则发热应想到传染性单核细胞增多症、结核病、恶性网状细胞病、系统性红斑狼疮、弓型体病、艾滋病等。
诊断要点:  
一般而言, 当腋下、口腔、直肠内温度超过37℃、37.3℃、37.6℃, 一昼夜体温
波动在1℃或患者自觉身体发热, 均可称为发热。
定时检测体温, 明确热势、热型。 血、大便、小便常规可作为普通检查。 并据具体病例有选
择、有目的地进行生化等实验室检查, 以资诊断和鉴别。
辨外感发热与内伤发热:
★ 外感发热一般起病较急, 初起常伴恶寒。 应提醒一定要注意起病季节, 当地传染病的流行情况, 有无接触史等。
★ 内伤发热一般起病徐缓, 病程较长, 或有反复发作史。 其起病一般不伴恶寒, 但觉发热, 或虽感畏冷但得衣被可减。 发热多表现为低热, 通常伴有手足心热、头晕、神倦、自汗、盗汗、脉弱等症。 但在某些生理情况下, 如妇女在排卵期、妊娠期体温可稍高。 饮食、司法激动、剧烈运动、突然进入高温环境, 均可使 体温稍高, 并无临床意义, 应予以识别。
实验室检查: 
血象:应包括白细胞计数、中性粒细胞的核左移与中毒变化、嗜酸性粒细胞计数、单核细胞
计数、淋巴细胞计数、病原体检查。
★ 尿常规。
★ 大便常规。
★ 各种体液的培养及药敏实验。 除血培养及药敏外, 按要求还应进行尿、粪、骨髓、脑脊液及浆膜腔穿刺液培养及药敏实验。 尿培养时就一定要有细菌计数。 ★ 如疑有传染病应做穿刺液检查。
★ 组织病理检查(包括活体组织检查)。 X线检查、MR、CT 、腹部及妇科B超检查、超声检查、超声心动图等检查。
疾病辨析:  
根据记录热势进行诊断, 如:
★ 不规则发热可见于感冒、三痹。
★ 1天内体温波动达3-4℃或以上, 其低点可降至37℃以下者, 常见于流注、肾瘅、痨病病情恶化、疟疾等。
★ 1天内体温波动在1℃以上, 体温不降至正常者, 常见于时行感冒、肺热病、心瘅、温毒发斑、疟疾重症。
★ 持续高热, 1日内体温波动在1℃以内者, 常见于湿温极期、暑温等。
★ 热退数日后再度发热(双峰热), 伴肌肉疼痛、萎软者, 常见于软脚瘟。
结合伴随症、病史等进行诊断, 如:
★ 伴头痛、昏迷、惊厥、呕吐、颈项强直、克氏征和布氏征阳性者, 应考虑春温、暑温、脑痨、中暑、颅脑痈等。
★ 伴咳嗽、胸痛、咯痰者, 多见于肺热病、暴咳、肺痈、悬饮等。 伴心悸者, 可为心瘅。
★ 伴腹痛或并有腹部包块者, 应考虑肝痈、肝热病、胆瘅、肠痈等。
★ 伴寒战者, 见于肺痈、流注、胆瘅、肾瘅、春温、稻瘟病、疟疾等。
★ 伴黄疸者, 常见于肝热病、肝瘟、稻瘟病等。
★ 伴脊核肿大, 可见于风疹、沙虱病、丝虫病、稻瘟病、鼠疫等。
★ 伴有斑疹者, 常见于湿温、温毒发斑、流注、疫斑热、沙虱病、蓄血病等。
★ 小儿伴皮疹者, 应考虑麻疹、风疹、水痘、烂喉丹痧等。
★ 伴脾脏肿大, 见于流注、湿温、疟疾、蛊虫病等。
★ 伴肋椎角疼痛及尿频、脓尿、血尿者, 提示肾瘅、肾著急性发作、肾痈、热淋等可能。
★ 伴局部焮红肿痛者, 常为疮疖痈疽类疾病。
★ 小儿夏季发热, 口渴尿少者, 可能为夏季热;成人夏季发热, 起于高热下劳作等者, 多为中暑、伤暑;夏季低热、倦怠嗜卧者, 多为疰夏。
★ 发热伴脊核、肝、脾肿大者, 应考虑恶核、血癌等。
★ 伴关节、肌肉酸痛、面颊部有蝶形红斑者, 多属蝶疮流注。
★ 多食易饥、消瘦多汗者, 应考虑瘿气的可能。
★ 低热伴盗汗、咳嗽等症者, 有可能为痨病。
★ 急起发热伴面色青灰、脉细数、血压下降或测不出等脱病症状者, 应考虑肺热病重症、春温、疫毒痢、流注、疫斑热等。
★ 妇女产褥期出现发热, 称为产后发热。
★ 岁以上, 长期低热, 或持续高热, 伴贫血、血沉增快而无其他原因可查者, 应警惕癌病之可能。
★ 发热伴脊核、肝、脾肿大者, 应考虑恶核、血癌等。
★ 伴关节、肌肉酸痛、面颊部有蝶形红斑汗者, 应考虑瘿气的可能。
★ 低热伴盗汗、咳嗽等症者, 有可能为痨病。
★ 急起发热伴面色青灰、脉细数、血压下降或测不出春温、疫毒痢、流注、疫斑热等。
★ 妇女产褥期出现发热, 称为产后发热。
★ 岁以上, 长期低热, 或持续高热, 伴贫血、血沉增快而无其他原因可查者, 应警惕癌病之可能。
★ 发热伴脊核、肝、脾肿大者, 应考虑恶核、血癌等。
★ 伴关节、肌肉酸痛、面颊部有蝶形红斑者, 多属蝶疮流注。
★ 多食易饥、消瘦多汗者, 应考虑瘿气的可能。
★ 低热伴盗汗、咳嗽等症者, 有可能为痨病。
★ 急起发热伴面色青灰、脉细数、血压下降或测不出春温、疫毒痢、流注、疫斑热等。
★ 妇女产褥期出现发热, 称为产后发热。
★ 岁以上, 长期低热, 或持续高热, 伴贫血、血沉增快而无其他原因可查者, 应警惕癌病之可能。
★ 发热伴脊核、肝、脾肿大者, 应考虑恶核、血癌等。
★ 伴关节、肌肉酸痛、面颊部有蝶形红斑者, 多属蝶疮流注。
★ 多食易饥、消瘦多汗者, 应考虑瘿气的可能。
★ 低热伴盗汗、咳嗽等症者, 有可能为痨病。
★ 急起发热伴面色青灰、脉细数、血压下降或测不出春温、疫毒痢、流注、疫斑热等。
★ 妇女产褥期出现发热, 称为产后发热。
★ 岁以上, 长期低热, 或持续高热, 伴贫血、血沉增快而无其他原因可查者, 应警惕癌病之可能。
治疗方法:  
风寒束表证
证候:新起恶寒发热, 头身疼痛, 无汗, 鼻寒流清涕, 脉浮紧。
治法:辛温解表。
主方:荆防败毒散
用法:
加减:表寒重, 加麻黄、桂枝;夹湿, 加豆卷、白芷;脘痞、苔腻, 加苍术、厚朴;咳嗽吐
痰, 加半夏、陈皮。
风热外袭证
证候:发热, 微恶风寒, 少汗或无汗, 口渴, 头痛, 咽痛, 咳嗽, 或有出疹, 舌尖红, 苔薄
黄, 脉浮数。
治法:疏散风热。
主方:银翘散
用法:
加减:头胀痛甚, 加桑叶、菊花;咳嗽痰多, 加浙贝母、前胡、杏仁;咯痰黄稠, 加黄芩、知母。
风热疫毒证
证候:高热, 微恶风, 头痛剧烈, 面红目赤, 口大渴, 甚则神志模糊不清, 语言错乱, 舌红, 苔薄黄, 脉洪数。
治法:疏表清热解毒。
主方:清瘟败毒饮
用法:
加减:风湿化热证
证候:身热不扬, 微恶风寒, 头重身困, 汗湿沾衣, 口渴不欲饮, 舌红不干, 苔黄微腻, 脉濡数。
治法:疏风清热祛湿。
主方:越婢加术汤
用法:
加减:头身困重, 加藿香、羌活;脘痞腹胀, 加苍术、厚朴、白豆蔻。
外燥袭表证
证候:发热微恶风寒, 头痛, 肤燥少汗, 咳嗽痰少, 咽干口渴, 舌红少津, 脉数。
治法:疏表润燥。
主方:桑杏汤
用法:
加减:咽干口燥, 加麦冬、玉竹、玄参;发热明显, 加石膏、知母;痰中夹血, 加白茅根。
暑湿袭表证
证候:发热微恶寒, 无汗或少汗, 头身困重, 恶心纳呆, 口渴, 舌红, 苔黄微腻, 脉滑数。
治法:祛暑化湿解表。
主方:新加香薷饮
用法:
加减:恶寒身痛, 加豆卷、藿香、薄荷;恶心欲呕, 加法夏、白豆蔻;小便短赤, 加六一散、赤茯苓。
暑热内郁证
证候:高热烦躁, 甚或神昏, 面红目赤, 无汗, 伴恶心, 呕吐, 胸闷, 舌红或绛紫, 苔黄干, 脉沉数。
治法:清热透暑。
主方:王氏清暑益气汤
用法:
加减:热甚口渴, 加黄芩、栀子、生石膏;汗出不止, 加五味子、牡蛎。
气分热盛证
证候:身壮热, 不恶寒, 但恶热, 口渴欲饮, 汗多, 心烦, 气粗, 大便秘结, 小便短黄, 面
赤, 舌红苔黄少津, 脉洪数。
治法:辛寒清热。
主方:白虎汤
用法:
加减:口渴甚, 加花粉、麦冬、石斛;热毒重, 加银花、连翘、大青叶、蚤休;呕吐, 加黄连、藿香、竹茹;心烦、尿少, 加黄连、竹叶、碧玉散。
营分热盛证
证候:身热夜
粕俳颍鱿富?$治法:清热凉营。
主方:清营汤
用法:
加减:热毒重, 加板蓝根、大青叶;口渴喜冷饮, 加生石膏、知母;神昏谵语, 配服安宫牛
黄丸;抽搐惊厥, 配服紫雪丹;喉中痰鸣, 加胆南星、天竺黄、川贝母、竹沥。
血热内扰证
证候:发热, 神昏谵语, 斑疹显露, 面赤唇红, 小便短黄, 大便秘结, 舌深绛, 脉滑数。
治法:清热凉血。
主方:犀角地黄汤
用法:
加减:热毒甚, 加连翘、银花、紫草、茜草根;出血, 加白茅根、仙鹤草、侧柏叶;大便干结, 加玄参、大黄。
热闭心神证
证候:高热, 烦燥不宁, 甚或神昏谵语, 舌红, 苔黄, 脉滑数。
治法:清心开窍。
主方:清宫汤
用法:, 配服安宫牛黄丸或至宝丹。
加减:热盛动风证
证候:高热, 昏仆抽搐, 手足里蠕动, 舌红, 脉洪大。
治法:清热熄风。
主方:羚角钩藤汤
用法:, 配服紫雪丹。
加减:肝郁化火证
证候:时觉发热心烦, 热势常随情绪波动而起伏, 精神抑郁或烦躁易怒, 胸胁胀闷, 喜叹息, 口苦而干, 苔黄, 脉弦数。
治法:疏肝解郁、清肝泻火。
主方:丹栀逍遥散
用法:
加减:口渴便秘, 去白术, 加黄芩、胆草;胸胁疼痛, 加川楝子、郁金。
阏热内郁证
证候:午后或夜晚发热, 或自觉身体某些局部发热, 口干咽燥而不欲饮, 躯干或四肢有固定痛处或肿块, 甚或肌肤甲错, 面色萎黄或暗黑, 舌质紫暗或有斑点, 脉涩。
治法:化阏清热。
主方:血府逐瘀汤
用法:
加减:发热较甚, 加白薇、丹皮;肢体肿痛, 加丹参、郁金、延胡索。
痰热内扰证
证候:发热不高, 持久不退, 咳嗽咯痰, 胸闷心烦, 体重乏力, 渴不欲饮, 舌胖红, 苔黄腻, 脉滑数。
治法:化痰清热。
主方:黄连温胆汤
用法:
加减:呕吐恶心, 加藿香、白豆蔻;胸闷、苔腻, 加郁金、佩兰;热势较甚, 加茵陈、黄芩。
气虚发热证
证候:发热常在劳累后发生或加剧, 热势或低或高, 头晕乏力, 气短懒言, 自汗, 易于感冒, 食后便溏, 舌质淡, 苔薄白, 脉弱而数。
治法:益气清热。
主方:补中益气汤
用法:
加减:自汗, 加牡蛎、浮小麦、糯稻根;时冷时热、汗出恶风, 加桂枝、芍药;胸闷、脘痞、苔腻, 加苍术、厚朴、藿香。
血虚发热证
证候:多为低热, 头晕眼花, 身倦乏力, 心悸不宁, 面色少华, 唇甲色淡, 舌淡, 脉弱。
治法:养血清热。
主方:归脾汤
用法:
加减:常加熟地、枸杞、制首乌、鸡血藤;有出血者, 加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮。
阴虚内热证
证候:午后或夜间发热, 手足心发热, 或骨蒸潮热, 心烦, 少寐, 多梦, 颧红, 盗汗, 口干
咽燥, 大便干结, 尿少色黄, 舌质干红或有裂纹, 无苔或苔少, 脉细数。
治法:滋阴清热。
主方:知柏地黄汤, 或青蒿鳖甲汤
用法:
加减:常加玄参、生地、制首乌;盗汗, 去青蒿, 加牡蛎、浮小麦、糯稻根;失眠, 加枣仁
、柏子仁、夜交藤;兼气短乏力, 加沙参、麦冬、五味子。
虚阳浮越证
证候:自觉发热, 面红如妆, 阵发烘热, 下肢清冷, 小便清长, 舌淡, 苔润, 脉浮数无根。
治法:引火归原。
主方:右归饮
用法:
加减:声低气短, 加人参、黄芪;腹胀便溏, 加白术、干姜。
其他疗法:  
高热者, 应降温治疗, 适用于成人体温>39.5℃, 小儿>39℃者, 或有严重心、肝、
肾、脑疾患, 不耐高热者, 及高热持久不退, 机体消耗过大者。
★ 物理降温:对突然高热不退, 神志昏迷病人, 用酒精、冰块、清凉水等擦洗头部、腹股沟及全身;冷盐水灌肠等。 过高热者, 应在大血管浅表部位(颈部、腋下、腹股沟等处)放置冰袋, 或快速静脉滴注冷却至4℃的液体。 表征阶段不得使用物理降温, 以免冰伏病邪。
★ 药物降温:阿司匹林、扑热息痛、安乃近等解热镇痛剂可酌情选用。 老人、小儿、体弱者, 用退热药物剂量要小, 并注意观察, 防止出现虚脱。
常用中成药:
★ 一般单纯高热, 选用安宫牛黄丸;高热兼抽搐, 选用紫雪丹;高热昏迷者, 选用至宝丹。
★ 醒脑静注射液、热可平注射液、一枝黄花注射液、板蓝根注射液、柴胡注射液、鱼腥草注射液、穿琥宁注射液、双黄连粉针剂等, 肌内注射或静脉滴注。
★ 板蓝根冲剂、抗病毒冲剂、抗病毒口服液、双黄连口服液、清开灵胶囊、新雪丹、瓜霜退热灵等, 口服。
★ 银翘解毒片、羚翘解毒丸、夏桑菊冲剂、小柴胡冲剂、感冒清、感冒通等, 用于外感表证之发热。
针炙疗法:
★ 体针疗法:取曲池、合谷、内关、阳陵泉等穴, 用泻法。
★ 三棱针疗法:太阳穴、十宣穴、耳缘静脉等部位, 三棱针局部放血。
擦浴疗法:
★ 荆芥15g, 薄荷15g;或麻黄10g, 薄荷15g, 煎水擦浴。 适用于风寒束表之发热。
★ 用20%石膏煎水擦浴。 适用于邪热入里之发热。
常用退热中药:退表热, 常用银花、连翘、薄荷等;退里实热, 常用石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、栀子等;清营血分热, 常用水牛角尖、生地、玄参、丹皮等;清虚热, 常用白薇、青蒿、鳖甲、地骨皮、银柴胡、胡黄连等。 可在辨病、辩证可以说是上选用。
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